当フォームは　令和７年度　先天性血液凝固因子欠乏症等医療給付継続申請　電子申請用フォームです
・電子申請される方は、別途お送りしました「令和７年度 先天性血液凝固因子欠乏症等医療給付　継続申請のお知らせ」（以下「お知らせ」と呼びます。）を必ずご一読いただき、当フォームから申請してください。
・現在お持ちの指定疾患医療受給者証の記載事項に変更がある方及び有効期間内に加入されている保険に変更があり、変更届を提出されていない方は電子申請は受け付けられません。「お知らせ」に同封した記載事項変更届とともに、お住いの市町村を管轄する保健所でお持ちの受給者証の変更手続きと、継続申請手続きを行ってください。
・電子申請された継続申請の結果、認定になった場合の新しい受給者証は、お住いの市町村を管轄する保健所からお送りします。
・継続申請の結果、臨床調査個人票の補正を求められた場合の再提出先はお住いの市町村を管轄する保健所になります。電子申請では補正後の再提出は受け付けられませんので御注意ください。

電子申請における継続申請書類の提出方法は以下のとおりです。
１　指定疾患医療給付継続申請書：当フォームに直接入力してください。「お知らせ」に同封した申請書（紙）の提出は不要です。フォームにおける継続申請書類の提出方法は以下のとおりです。
２　医師が作成した臨床調査個人票：医師が三か月以内に記載したものの画像データを当フォームに添付してください。（データ形式はjpeg、jpg、png、gif、pdf　のいずれかでお願いします。以下同じ）
　なお、血液凝固因子製剤に起因するHIV感染症患者の方については、以下の（１）、（２）いずれかの画像データを提出することにより、臨床調査個人票に代替可能です。
（１）裁判による和解調書であって、血液凝固因子製剤に起因するHIV感染症患者であることが確認できる書類（裁判所により交付されたものに限ります。）の画像データ
（２）「公益財団法人　友愛福祉財団」が実施する次の事業の対象であることが示された通知書の画像データ
　　・「血液製剤によるエイズ患者等のための健康管理支援事業」
　　　（例）発症者健康管理手当支給決定通知書、発症者健康管理手当振込通知書
　　・「エイズ発症予防に資するための血液製剤によるHIV感染者の調査研究事業」
　　　（例）認定通知書兼支給決定通知書、健康管理費用振込通知書
　　※上記の通知書は、同財団から委託を受けた「独立行政法人　医薬品医療機器総合機構」から交付されます。
３　患者の加入する健康保険の資格情報が確認できる資料の画像データ：当フォームに画像を添付してください。また、患者の加入する健康保険が確認できる資料はhttps://www.pref.saitama.lg.jp/documents/195111/hokennnaiyoukakuninn.pdf（県ホームページ）をご確認ください。
４　（該当する方のみ）特定疾病療養受療証の資格が確認できる資料の画像データ：血友病A・B及び血液凝固因子製剤に起因するHIV感染症患者の方のみ提出が必要です。当フォームに画像を添付してください。
　※添付がない場合、手続きを完了することができません。