手続き選択をする
メールアドレスの確認
内容を入力する
申し込みをする
問合せ先
新規
継続
入力例）123-4567は1234567と入力
男性
女性
入力例）012-345-6789は0123456789と入力
主に入院（医療機関名を教えてください。）
退院の予定なし
退院の予定あり（いつ頃ですか？ 例：〇年〇頃）
主に通院（１．医療機関名を教えてください。２．頻度についても教えてください。例：〇か月に〇回）
往診（１．医療機関名を教えてください。２．頻度についても教えてください。例：〇か月に〇回）
在宅
通園（通園先施設名、週何回通園しているか入力をお願いします。）
通学(通学先学校名、週何回通学しているか入力をお願いします。）
なし
服薬
気管切開
だ液やたんの吸引（１日の回数も教えてください。例：１日〇回）
吸入 （１日の回数も教えてください。例：一日〇回）
人工呼吸器（24時間）※人工呼吸器のメーカー、種類を教えてください。
人工呼吸器（夜間や体調不良時のみ）※人工呼吸器のメーカー、種類を教えてください。
酸素吸入（24時間）※メーカー、種類、流入量を教えてください。例：〇リットル/分
酸素吸入（夜間や体調不良時のみ）※メーカー、種類、流入量を教えてください。例：〇リットル/分
経管栄養
胃ろう・腸ろう
膀胱留置カテーテル
注射
その他（受けている医療処置について入力をお願いします）
あり（ありの方は下記該当するものもチェックをお願いします）
身体障害者手帳（等級を入力してください）
療育手帳（等級を入力してください）
精神障害者保健福祉手帳（等数を入力してください）
相談しない
家族
病院の医師、看護師、ケースワーカー
保健センター保健師
市町担当職員
学校教員等
その他 ※具体的な相談者を教えてください。
病状のことが心配
医療費のことが心配
病院との関係
学業（就学等）のこと
世話をする人の健康状態が心配
停電時・災害時の対応が心配
発育や発達が心配 ※具体的にはどのようなことですか。
その他 ※具体的にはどのようなことですか。
上記のうち、特にお困りのことについて具体的に教えてください。
訪問看護（頻度と事業所を教えてください。例：週〇回、△△訪問看護）
訪問リハビリ（頻度と事業所を教えてください。例：週〇回、△△訪問リハ）
児童発達支援（通所先を教えてください。）
放課後等デイサービス（通所先を教えてください。）
その他(受けているサービスを教えてください）
同じ疾患をもつ方の患者会
小児慢性特定疾病療養者、家族交流会
将来の就労に関すること
就学や進学、学校生活について確認できる機会
その他
今は希望しない
希望する ※相談希望時間帯を入力してください。
希望する
希望しない
【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】
「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。
※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。
※一時保存した申込データを再度読み込みます。