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在宅
通園（通園先施設名、週何回通園しているか入力をお願いします。）
通学(通学先学校名、週何回通学しているか入力をお願いします。）
主に入院
主に通院（頻度についても教えてください：例〇か月に〇回）
往診（１：頻度についても教えてください。例：〇か月に〇回 ２．医療機関名を教えてください。）
なし
あり（ありの方は下記該当するものもチェックをお願いします）
身体障害者手帳（等級を入力してください）
療育手帳（等級を入力してください）
精神障害者保健福祉手帳（等数を入力してください）
訪問看護（頻度と事業所を教えてください。例：週〇回、△△訪問看護）
訪問リハビリ（頻度と事業所を教えてください。例：週〇回、△△訪問リハ）
児童発達支援（通所先を教えてください。）
放課後等デイサービス（通所先を教えてください。）
その他(受けているサービスを教えてください）
気管切開
だ液やたんの吸引（１日の回数も教えてください。例：１日〇回）
人工呼吸器（夜間のみ）※人工呼吸器のメーカー、種類を教えてください。
人工呼吸器（24時間）※人工呼吸器のメーカー、種類を教えてください。
酸素吸入（流入量を教えてください。例：〇リットル/分）
経鼻経管栄養
胃ろう・腸ろう
吸入
その他（受けている医療処置について入力をお願いします）
病気・治療
発育・発達
学業（就学）
経済的負担
福祉制度の利用
食事・栄養
歯科治療
家庭での医療的ケア
家庭内のこと（介護負担等）
きょうだいのこと
相談者がいない
その他
家族
病院の医師、看護師、ケースワーカー
訪問看護師
訪問リハビリテーション
学校教員等教育関係者
養護教諭
医療的ケア児等コーディネーター(事業所と御担当者を教えてください）
児童発達支援、放課後等デイサービス職員
生活支援センター
市の職員
同じ病気をもつ家族
相談相手がいない
備えていない
備えている（下記項目で該当するものにチェックをお願いします）
常備薬
被災した際の避難先の確認
ハザードマップの確認
マイタイムラインの作成
療養上必要な持ち出し物品の準備
外部バッテリー（バッテリー使用可能時間を入力してください）
医療機器メーカーの緊急連絡先の把握
災害時個別避難計画を作成
避難
配慮が必要な避難所（福祉避難所等）
薬
衛生材料（アルコール綿、精製水など）
電源
登録している
登録していない
検討中
制度を知らない
同意する
同意しない
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