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申請書ダウンロード
申請書ダウンロード詳細
申請書情報
※添付ファイルは一度パソコンに保存してから開くようにしてください。
手続き名
栃木県不妊に悩む方への特定治療支援事業の助成申請
説明
■ 手続概要
特定不妊治療に要した治療費の助成を申請するときに行うものです。
指定医療機関で特定不妊治療を受け、次のすべての要件を満たす夫婦が対象です。
○ 婚姻関係(事実婚を含む)を有していること
○ 夫又は妻が県内(宇都宮市を除く。)に居住していること
○ 特定不妊治療以外の方法によっては妊娠の見込みがないか又は極めて少ないと医師に診断されていること
○ 治療開始時に43歳以上でないこと
■ 関連分野
健康・医療
■ 関連組織
こども政策課
■ 関連法令
栃木県不妊に悩む方への特定治療支援事業実施要綱第6
■ 手続方法
(1)提出方法
住所地を管轄する広域健康福祉センターへ郵送又は持参
(2)提出部数
正本1部
(3)手数料の有無
なし
(4)提出書類
※マイナンバーの記載のない書類を提出してください。
○ 栃木県不妊に悩む方への特定治療支援事業申請書(別記様式第1号)
○ 栃木県不妊に悩む方への特定治療支援事業受診等証明書(別記様式第2-1号、第2-2号(男性不妊治療を行った場合))
○ 夫婦の婚姻関係を証する書類(次のア又はイ)
ア 法律上の婚姻関係を有する場合
・発行から3か月以内の戸籍謄本
イ 事実婚の場合
・発行から3か月以内の夫婦それぞれの戸籍謄本
・事実婚関係に関する申立書(要綱別記様式第3号)
○ 夫及び妻の住所地を証する書類〔発行から3ヶ月以内の住民票〕
○ 指定医療機関における特定不妊治療に要した治療費の額を証する書類〔指定医療機関発行の領収書等〕
(5)助成内容
1回の治療につき一律30万円まで(『以前に凍結した胚を解凍して胚移植を実施する場合』及び『採卵したが卵が得られない、又は状態のよい卵が得られない場合』の治療については、助成上限額は10万円まで)助成します。
また、精巣や精巣上体から精子を採取する手術(男性不妊治療)を行った場合、一律30万円を上限に上乗せして助成します。
なお、助成可能回数は、助成を受けた初回治療開始時の妻の年齢に応じて異なります。
39歳以下:通算6回まで
40歳~42歳以下:通算3回まで
43歳以上:助成対象外
(6)受付時間
平日8時30分から17時15分まで(土曜日、日曜日、祝日及び年末年始休日を除く。)
(7)受付期間
特定不妊治療が終了した日の属する年度内に速やかに申請してください。申請期限を過ぎた場合、助成を受けることはできませんので御注意ください。
■ 手続窓口
各広域健康福祉センター
■ 問合せ先
・県西健康福祉センター TEL 0289-62-6224
・県東健康福祉センター TEL 0285-82-2138
・県南健康福祉センター TEL 0285-22-0488
・県北健康福祉センター TEL 0287-22-2259
・安足健康福祉センター TEL 0284-41-5895
公開期間
2014年10月01日 00時00分 ~
問い合わせ先情報
問い合わせ先
各広域健康福祉センター・宇都宮市子ども家庭課
電話番号
FAX番号
メールアドレス
ダウンロードファイル
申請書
220401_別記様式第1号.pdf
受診等証明書
220401_別記様式第2-1、2号.pdf
申立書
220401_別記様式第3号.pdf
※ダウンロードファイルをクリックして、ファイルをダウンロードしてください。