申込者情報

事業者名必須

申込者の氏名または、法人名を入力してください。

事業者名

氏名

氏：  
名：

法人名

法人名：

法人代表者氏名

申込者が法人の場合、代表者の氏名を入力してください。（申込者が個人の場合は入力不要）

郵便番号 必須

申込者の住所又は所在地の郵便番号を入力してください。

郵便番号

入力例）123-4567は1234567と入力

住所又は所在地必須

申込者の住所又は所在地を入力してください。

住所

事務担当者名必須

事務担当者の氏名を入力してください。

電話番号必須

申込者の電話番号を入力してください。
なお、申込者が法人の場合は、法人の連絡先を入力してください。

電話番号

入力例）012-345-6789 または 0123456789と入力

メールアドレス必須

申込者のメールアドレスを入力してください。

メールアドレス

返礼品提案に際して必須

次の事項について、確認の上、返礼品を提案してください。

ふるさと信濃町応援寄附金推進事業返礼品協力事業者募集要領（以下「要領」という。）に基づき、次のとおり返礼品を提案します。提案に当たっては、要綱の内容を理解し、応募要件を満たしていること及び本提案書に記載した内容が事実と相違ないことを誓約します。

返礼品提案に際して

確認しました

商品の名称必須

例：信濃町産コシヒカリ

１文字以上50文字以下で入力してください。

商品の内容必須

商品の内容を入力してください。
（記入例：無農薬栽培コシヒカリ５kg×２袋）

商品の種類（物品等）

該当する分野を１つ選択してください。

商品の種類（物品等）

飲食品（酒類除く）

農作物等

酒類

衣服・装飾品

雑貨・日用品

芸術品・工芸品

その他

商品の種類（役務・サービス）

該当する分野を１つ選択してください。

商品の種類（役務・サービス）

宿泊

観光

体験

食事

その他

商品の本体価格必須

本体価格
税込み価格を入力

商品の梱包費用必須

梱包費用
税込み価格を入力

返礼品に関する説明（地場産品基準への適合状況）必須

返礼品に関する説明（地場産品基準への適合状況）

１．信濃町内において生産されたものであること。（農産物等、一次産品を想定しています。二次産品については、別号を該当としてください。）

２．信濃町内において返礼品等の原材料の主要な部分が生産されたものでしあこと。

３．信濃町内において返礼品の製造、加工その他の工程のうち、主要な部分を行うことにより相応の付加価値が生じているものであること。

４．信濃町内において生産されたものであって、近隣の他の市町村の区域内において生産されたものと混在したもの（流通構造所、混在することが避けられない場合に限る。）であること。

５．信濃町内の広報の目的で生産された信濃町のキャラクターグッズ、オリジナルグッズその他これらに類するものであって、形状、名称その他の特徴から信濃町の独自の返礼品等であることが明白なものであること。

６．前１〜５に該当する返礼品等と当該返礼品等との間に関連性のあるものとを合わせて提供するものであって、当該返礼品等が主要な部分を占めるものであること。

７．信濃町内において提供される役務（サービス）その他これらに準ずるものであって、当該役務（サービス）の主要な部分が信濃町に相当程度関連性があること。

地場産品基準該当の根拠

前項「返礼品に関する説明（地場産品基準への適合状況）」で、地場産品基準第１～６号に該当したと判断した根拠を記載してください。

例：信濃町内で生産されたブルーベリーを提供
例：品物の原材料の内、60％が信濃町産のブルーベリーを使用しています。
例：品物の製造を一貫して信濃町工場で行っています。

入力文字数： 0/ 500

返礼品に関する説明　役務（サービス）１

前々項「返礼品に関する説明（地場産品基準への適合状況）」で地場産品基準第７号に該当したと判断した根拠を記載してください。ここでは、役務（サービス）が提供される場所について記載してください。

例：レストラン〇〇（信濃町柏原428-2）
例：カヤック体験（野尻湖）

返礼品に関する説明　役務（サービス）２

地場産品基準第７号に該当したと判断する根拠を次の選択肢から選択してください。その他にあたる場合は、内容を具体的に記述してください。

返礼品に関する説明　役務（サービス）２

信濃町内の施設における宿泊

信濃町内の観光

信濃町内での体験プラン

信濃町ならではの要素のある食事プラン

その他

商品に関する説明（町のイメージ向上につながるものと判断した理由、賞味期限等）

１．今回提案する品等を信濃町の返礼品とすることで、信濃町の魅力を示し、町のイメージ向上に資すると判断した理由を以下に記入してください。
２．賞味期限等があれば入力してください。

入力文字数： 0/ 500

必要許認可事項等の確認

返礼品を提供するにあたり、必要な許認可事項、届出事項等の取得状況について記載してください。

例：食品衛生法（菓子製造業）許可

必要許認可事項等の確認（データ提出）

要領第６条１（２）～（４）に掲げる以下の項目の画像を、その内容が鮮明に読み取れるものを添付してください。
　・提案品等の写真
　・納税証明書
　・食品衛生法に基づく営業許可書の写し

※ファイル容量などの理由で送信できない場合は、総務課まちづくり企画係のメールアドレスあてに送信してください。
kikaku@town.shinano.lg.jp
・登録できるファイルのサイズは、合計20MBまでです。
・登録できるファイルの種類（拡張子）は次のとおりです。
画像ファイル（jpg,jpeg,gif,png）
ワードファイル（doc,docx）
エクセルファイル（xls,xlsx）
パワーポイントファイル（ppt,pptx）
アドビPDFファイル（pdf）