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選択中の手続き名： 緊急通報システム利用申込_障害福祉課ver

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説明
緊急通報システムの利用申込について

自宅で病状の急変など緊急を要する時、ボタン1つで豊中市消防局につながり、必要に応じて救急車やご近所の協力員などが自宅に駆けつけます。また、相談ボタンを押すと24時間いつでも看護師等が健康相談に応じます。

●利用対象者
・ひとり暮らしの重度の身体障害者（1・2級の身体障害者手帳をお持ちの方）
・重度の身体障害者（同上）のみの世帯の方
・昼間･夜間独居の重度の身体障害者
※昼間･夜間独居とは…同居家族の就労等のやむを得ない事情で、独居となる期間が週４日以上１日あたり８時間程度で一定期間継続の方。

●設置の条件
＜自宅の合鍵について＞
ご利用には、自宅の合鍵を預かっていただけるお近くにお住まいの協力員(1～2人)の登録が必要です。
※緊急通報時、必要に応じて消防局から「協力員」の方に連絡します。協力員は合鍵を持って利用者宅へ駆けつけ、ご本人の状態確認を行っていただきます。やむを得ず協力員が見つからない場合は、市の委託業者の鍵預かりも可能です。

＜電話回線について＞
緊急通報装置の設置には、固定電話と電話回線が必要です。また、電話回線の契約が　ＮＴＴアナログ回線以外の場合、停電時などに緊急通報されない可能性があるため、　あらかじめそのことについてご承諾いただく必要があります。 （一部ご利用いただけ　ない回線がありますので、ご了承ください。）

＜利用料金＞
　機器レンタル料・鍵預託料・委託業者駆けつけ料：無料
保守通信料：１通話/30日（約10～20円）
※ご加入の電話会社によって異なります。　　　　
※相談ボタンの利用については、通信料が電話料金として発生します。
受付時期
2023年4月1日0時00分 ～ 随時
問い合わせ先
電話番号
FAX番号
メールアドレス

必須
該当する項目を選択してください。

※昼間・夜間独居とは・・・同居家族の就労等のやむを得ない事情で、独居となる期間が週4日以上1日あたり8時間程度で一定期間継続の方。
65歳以上または障害者の世帯員の人数を教えてください。必須
65歳以上または障害者の世帯員の人数を教えてください。

を入力してください。必須
（申込者）氏名を入力してください。必須
氏名 を入力してください。  
を入力してください。必須
利用者が複数いる場合は利用者ごとに分かるよう入力してください。
を入力してください。必須
電話番号

下記の通り、緊急情報システムの利用を申込ます。

利用者氏名を入力してください。必須
利用者氏名を入力してください。
利用者氏名（フリガナ）を入力してください。必須
利用者氏名（フリガナ）を入力してください。

性別を選択してください。
性別を選択してください。

必須
を入力してください。必須
電話番号
固定電話名義を選択してください。必須
固定電話名義を選択してください。

を入力してください。
電話番号
申込理由を選択してください。必須
申込理由を選択してください。

利用者氏名（2人目）を入力してください。必須
利用者氏名（2人目）を入力してください。
利用者氏名（フリガナ）（2人目）を入力してください。必須
利用者氏名（フリガナ）（2人目）を入力してください。

性別（2人目）を選択してください。必須
性別（2人目）を選択してください。

必須
を入力してください。
電話番号
申込理由（2人目）を選択してください。必須
申込理由（2人目）を選択してください。

を入力してください。必須
必要に応じて追加してください。

申込理由は下記番号を記載ください。
（１）・・・突発的に生命に危険な症状を発生する持病がある為
（２）・・・歩行困難など日常生活の動作が不自由である為

記入例：　申込理由：（２）

入力文字数： 104/ 200

必須

郵便番号
を入力してください。必須
住所
を入力してください。
表札の有無を選択してください。必須
表札の有無を選択してください。

合鍵預託先を選択してください。必須
合鍵預託先を選択してください。

協力員（合鍵を預ける人）の優先順位について（優先順位1位）を入力してください。必須
「非常」ボタンを押下した際の協力員優先順位を決め、優先順位1位の協力員氏名を記入してください。
協力員（合鍵を預ける人）の優先順位について（優先順位1位）を入力してください。
協力員（合鍵を預ける人）の優先順位について（優先順位2位）を入力してください。
「非常」ボタンを押下した際の協力員優先順位を決め、優先順位2位の協力員氏名を記入してください。

※協力員の登録が1名のみの場合は記入不要です。
協力員（合鍵を預ける人）の優先順位について（優先順位2位）を入力してください。
緊急連絡先氏名を入力してください。必須
緊急連絡先氏名を入力してください。
緊急連絡先氏名（フリガナ）を入力してください。必須
緊急連絡先氏名（フリガナ）を入力してください。

必須
を入力してください。必須
必須

郵便番号
を入力してください。必須
住所
を入力してください。必須
固定電話が無い場合は携帯電話の番号を入力してください。
電話番号
を入力してください。
電話番号
ご連絡可能な親族の状況を教えてください。必須
ご連絡可能な親族の状況を教えてください。

親族状況（１）氏名を入力してください。必須
親族状況（１）氏名を入力してください。
親族状況（１）氏名（フリガナ）を入力してください。必須
親族状況（１）氏名（フリガナ）を入力してください。

必須
を入力してください。必須
必須

郵便番号
を入力してください。必須
住所
を入力してください。必須
固定電話が無い場合は携帯電話の番号を入力してください。
電話番号
を入力してください。
電話番号
親族状況（２）氏名を入力してください。
親族状況（２）氏名を入力してください。
親族状況（２）氏名（フリガナ）を入力してください。
親族状況（２）氏名（フリガナ）を入力してください。

を入力してください。

郵便番号
を入力してください。
住所
を入力してください。
固定電話が無い場合は携帯電話の番号を入力してください。
電話番号
を入力してください。
電話番号

確認事項

電話回線はどこで契約していますか？を選択してください。必須
NTTアナログ回線以外の場合は、「他回線承諾書」の提出がないと緊急通報システムの設置はできませんのでご了承ください。
電話回線はどこで契約していますか？を選択してください。

を入力してください。必須
を入力してください。必須
固定電話の設置場所はどこですか？必須
固定電話の設置場所はどこですか？


緊急通報システムの設置希望場所はどこですか？必須
現在の固定電話の設置場所と異なる場合、
機器の都合上設置できない可能性があります。
緊急通報システムの設置希望場所はどこですか？


書類（決定通知書）の送付先はどちらですか？を選択してください。必須
「家族」を選択される場合、家族の氏名を入力してください。
書類（決定通知書）の送付先はどちらですか？を選択してください。


設置工事の日程調整先はどなたですか？を選択してください。必須
設置工事の日程調整先はどなたですか？を選択してください。

日程調整の担当者氏名を入力してください。必須
日程調整の担当者氏名を入力してください。
必須
必須
電話番号
２年に1回定期点検がありますが、その際の日程調整先はどなたですか？を選択してください。必須
２年に1回定期点検がありますが、その際の日程調整先はどなたですか？を選択してください。

日程調整の担当者氏名を入力してください。必須
日程調整の担当者氏名を入力してください。
必須
必須
電話番号

書類の提出方法を教えてください。

を選択してください。必須

必要書類を下記項目へ添付してください。

緊急通報システム協力員登録承諾書を添付してください。 必須
PDFデータで添付をお願いします。
緊急通報システム利用対象者身体状況届出書を添付してください。 必須
利用者ごとに提出が必要になります。
PDFデータで添付してください。
緊急通報システム利用誓約書を添付してください。 必須
利用者ごとに提出が必要になります。
PDFデータで添付してください。
緊急通報システム合鍵預託申込書を添付してください。 必須
利用者ごとに提出が必要になります。
PDFデータで添付してください。
緊急通報システム他回線利用承諾書を添付してください。 必須
利用者ごとに提出が必要です。
PDFデータを添付してください。
緊急通報システム利用に係る申立書を添付してください。 必須
利用者ごとに提出が必要です。
PDFデータを添付してください。
郵送書類の確認を選択してください。必須
下記書類が揃っていることを確認ください。
□利用申込書（様式第1号）
□利用対象者身体状況届出書（様式第2号）
□利用契約書（様式第4号）
□協力員登録承諾書（様式第2号）または合鍵預託申込書（様式第5号）
□他回線利用承諾書（様式第15号）　※NTTアナログ回線以外の方は必要です（回線が不明な方も提出ください。）
□利用に係る申立書（様式第16号）　※家族と同居している方のみ提出ください。

※注意事項※
本申込は必要な書類がすべて市役所へ到着した時点で受付となります。

※郵送先※
〒561-0861
大阪府豊中市中桜塚3丁目1番1号
豊中市　福祉部　長寿安心課　相談安心係　　迄
郵送書類の確認を選択してください。

入力中のデータを一時保存・読み込み

【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。

  • ※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。

  • ※一時保存した申込データを再度読み込みます。